Dieser Fragebogen dient der Vereinfachung der Administration und nicht nicht zur Vereinbarung einer Sprechstunde. Rufen Sie dazu die Nummer 031 311 31 41 an. Bitte füllen Sie für Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner sowie für Kinder weitere Fragebogen aus.

Ich erteile die Erlaubnis, die für die Rechnungsstellung erforderlichen Daten sowohl an die rechnungsstellende (z.B. Ärztekasse) als auch an die mit einem allfälligen Inkasso beauftragte Institution oder den damit befassten Rechtsanwalt sowie die zuständigen staatlichen Instanzen weiterzuleiten.

Meine Ärztin ist ermächtigt, medizinische Akten über mich zur Einsicht einzufordern.

Alle Personen, die Einsicht in Ihre Akten haben, sind an die strenge Geheimhaltungspflicht gebunden.

Barbezahlung ist obligatorisch für Patienten mit Wohnort im Ausland.

Die elektronische Übermittlung dieses Formulars vor der Sprechstunde dient der Vorbereitung der Beratung. Die Übermittlung erfolgt unverschlüsselt und damit auf eigene Verantwortung. Falls Sie das Formular nicht elektronisch übermitteln möchten, drucken Sie es bitte aus, unterzeichnen es und bringen es zur Konsultation mit.