Dieser Fragebogen dient der Vereinfachung der Administration und nicht nicht zur Vereinbarung einer Sprechstunde. Rufen Sie dazu die Nummer 031 311 31 41 an. Bitte füllen Sie für Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner sowie für Kinder weitere Fragebogen aus.

Geben sie insbesondere Medikamente zur Blutverdünnung (inklusive Aspirin), Immunsuppressiva (Cortison und ähnliche), Antibiotika und Medikamente zur Verhütung an.

Sollten Sie an einer Krankheit leiden oder eine Therapie gemacht haben, welche die Immunabwehr Ihres Körpers beeinträchtigen kann, wie zum Beispiel HIV, Chemotherapie etc., so teilen Sie mir dies bitte bei der Arztkonsultation mit.

Alle empfohlenen Impfungen sind grundsätzlich sehr gut verträglich. Bei allen injizierten Aktivimpfungen können (bei etwa 10% der Geimpften) ein bis mehrere Tage nach der Impfung an der Impfstelle eine Schwellung und Schmerzen auftreten, gelegentlich begleitet von etwas Fieber. Die Behandlung besteht mit kühlenden Umschlägen und nötigenfalls Aspirin oder Panadol, ausgeprägtere Reaktionen (höheres Fieber, generalisierter Juckreiz) sind extrem selten. Bei vermuteten stärkeren Impfreaktionen konsultieren Sie im Zweifelsfall einen Arzt oder wenden Sie sich an uns.

Gilt nur für Frauen im gebärfähigen Alter:
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass mir bewusst ist, dass während und nach Einnahme von Malariamedikamenten: Malarone/AtovaquonPlus® und Riamet® für 4 Wochen nach letzter Tabletteneinnahme und nach einer Gelbfieberimpfung, sowie nach Masern/Mumps/Röteln- und Varizellen Impfung für 4 Wochen Verhütungsmassnahmen bezüglich einer Schwangerschaft getroffen werden müssen.

Die elektronische Übermittlung dieses Formulars vor der Sprechstunde dient der Vorbereitung der Beratung. Die Übermittlung erfolgt unverschlüsselt und damit auf eigene Verantwortung. Falls Sie das Formular nicht elektronisch übermitteln möchten, drucken Sie es bitte aus, unterzeichnen es und bringen es zur Konsultation mit.